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                  2022年版《中國慢性乙型肝炎防治指南》 推薦意見要點

                  發布:2023-03-17 | 來源: | 瀏覽:5757

                  為了規范和更新慢性乙型肝炎的預防、診斷和抗病毒治療,實現世界衛生組織提出的“2030年消除病毒性肝炎作為公共衛生危害”目標,中華醫學會肝病學分會和感染病學分會于2022年組織國內有關專家,以國內外慢性乙型肝炎病毒感染的基礎和臨床研究進展為依據,結合我國的實際情況,更新形成了《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。


                  推薦意見1:

                  對HBsAg陰性母親的新生兒,應在出生后12 h內盡早接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗,在1、6個月時分別接種第2和第3劑乙型肝炎疫苗(A1)。危重癥新生兒,如超低體質量兒(<1000g)、嚴重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征等,應在生命體征平穩后,盡早接種第1劑乙型肝炎疫苗(A1)。


                  推薦意見2:

                  對HBsAg陽性或不詳母親的新生兒,應在出生后12h內盡早注射一劑次100IU HBIG,同時在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗。在1、6個月時分別接種第2和第3劑乙型肝炎疫苗(A1)。建議對HBsAg陽性或不詳母親所生兒童,于接種第3劑乙型肝炎疫苗后1~2個月時進行HBsAg和抗-HBs檢測。若HBsAg陰性、抗-HBs<10mIU/ml,可按0、1、6個月免疫程序再接種3劑乙型肝炎疫苗;若HBsAg陽性,為免疫失敗,應定期監測(A1)。


                  推薦意見3:

                  HBsAg陽性或不詳母親的早產兒、低體質量兒(<2500g)也應在出生后12 h內盡早接種HBIG和第1劑乙型肝炎疫苗。早產兒或低體質量兒滿1月齡后,再按0、1、6個月程序完成3劑次乙型肝炎疫苗免疫(A1)。


                  推薦意見4:

                  新生兒在出生12 h內接種了HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg陽性母親的哺乳(B1)。


                  推薦意見5:

                  對于未接種或未完成全程乙型肝炎疫苗接種的兒童,應及時進行補種。第1劑與第2劑間隔時間應≥28d,第2劑與第3劑間隔應≥60d(A1)。


                  推薦意見6:

                  對3劑免疫程序無應答者,可再接種1劑60μg或3劑20μg乙型肝炎疫苗,并于完成第2次接種程序后1~2個月時檢測血清抗-HBs,如仍無應答,可再接種1劑60μg重組酵母乙型肝炎疫苗(A1)。


                  推薦意見7:

                  意外暴露于HBV者可按照以下方法處理:
                  (1)在傷口周圍輕輕擠壓,排出傷口中的血液,再對傷口用等滲鹽水沖洗,然后用消毒液處理(A1)。
                  (2)應立即檢測HBsAg、HBV DNA,3~6個月后復查(A1)。
                  (3)如接種過乙型肝炎疫苗并有應答者,且已知抗-HBs陽性(抗-HBs≥10mIU/ml)者,可不再注射HBIG或乙型肝炎疫苗。如未接種過乙型肝炎疫苗,或雖接種過乙型肝炎疫苗,但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不詳者,應立即注射HBIG 200~400IU,同時在不同部位接種1劑乙型肝炎疫苗(20μg),于1個月和6個月后分別接種第2劑和第3劑乙型肝炎疫苗(20μg)(A1)。


                  推薦意見8:

                  在不涉及入托、入學和入職的健康體格檢查或就醫時,應進行HBsAg篩查。對一般人群均應進行HBsAg篩查,特別是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者、男男性行為者、靜脈藥癮者、HBV感染者的性伴侶和家庭接觸者、接受免疫抑制劑或抗腫瘤藥物、抗丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)藥物治療者等,以及孕婦和育齡期、備孕期女性(B1)。


                  推薦意見9:

                  對HBsAg陽性者,包括正在接受抗病毒治療的CHB患者,應盡可能采用高靈敏且檢測線性范圍大的HBV DNA檢測方法(定量下限為10~20 IU/ml)(A1)。


                  推薦意見10:

                  對于血清HBV DNA陽性,ALT持續異常(>ULN),且排除其他原因所致者,建議抗病毒治療(B1)。


                  推薦意見11:

                  對于血清HBV DNA陽性者,無論ALT水平高低,只要符合下列情況之一,建議抗病毒治療:

                  (1)有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史(B1);
                  (2)年齡>30歲(B1);
                  (3)無創指標或肝組織學檢查,提示肝臟存在明顯炎癥(G≥2)或纖維化(F≥2) (B1);
                  (4)HBV相關肝外表現(如HBV相關性腎小球腎炎等)(B1)。


                  推薦意見12:

                  臨床確診為代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化患者,無論其ALT和HBV DNA水平及HBeAg陽性與否,均建議抗病毒治療。同時應注意尋找并治療肝硬化的其他病因(如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遺傳代謝性肝病等)(B1)。


                  推薦意見13:

                  HBeAg陽性CHB患者首選NAs(ETV、TDF、TAF或TMF)治療(A1)。大多數患者需要長期用藥,最好至HBsAg消失再停藥。如因各種原因希望停藥,治療1年HBV DNA低于檢測下限、ALT復常和HBeAg血清學轉換,再鞏固治療至少3年(每隔6個月復查1次)仍保持不變,且HBsAg<100 IU/ml,可嘗試停藥,但應嚴密監測,延長療程可減少復發(B2)。


                  推薦意見14:

                  HBeAg 陽性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治療。治療24周時,若HBV DNA下降<2log10IU/ml且HBsAg定量仍>2×104 IU/ml,建議停用Peg-IFN-α治療,改為NAs治療(A1)。Peg-IFN-α有效患者療程為48周,可以根據病情需要延長療程,但不宜超過96周(B1)。


                  推薦意見15:

                  HBeAg陰性CHB患者首選NAs(ETV、TDF、TAF或TMF)治療(A1)。建議HBsAg消失和/或出現抗-HBs,且HBV DNA檢測不到,鞏固治療6個月仍檢測不到者,可停藥隨訪(B1)。


                  推薦意見16:

                  HBeAg陰性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治療。治療12周時,若HBV DNA下降<2log10IU/ml,或HBsAg定量下降<1log10IU/ml,建議停用Peg-IFN-α治療,改為NAs治療(B1)。有效者療程為48周,可以根據病情需要延長療程,但不宜超過96周(B1)。


                  推薦意見17:

                  在一些符合條件的患者中,如:NAs治療后HBV DNA定量<檢測下限、HBeAg陰轉,且HBsAg<1500IU/ml時,結合患者意愿可考慮加用Peg-IFN-α治療,以追求臨床治愈。治療24周后,若HBsAg<200IU/ml或下降>1log10IU/ml,建議繼續NAs聯合Peg-IFN-α治療至48~96周;治療24周后,若HBsAg仍≥200IU/ml,可考慮停用Peg-IFN-α,繼續NAs治療(B2)。


                  推薦意見18:

                  代償期乙型肝炎肝硬化患者,推薦采用ETV、TDF、TAF進行長期抗病毒治療;如果采用Peg-IFN-α治療,需密切監測相關不良反應(A1)。


                  推薦意見19:

                  失代償期乙型肝炎肝硬化患者,推薦采用ETV或TDF長期治療,禁用Peg-IFN-α治療(A1),若必要可以應用TAF治療(B1)。


                  推薦意見 20:

                  CHB患者應用ETV、TDF、TAF或TMF治療48周,HBV DNA可檢出者(HBV DNA>20 IU/ml),排除依從性和檢測誤差后,可調整NAs治療(應用ETV者換用TDF或TAF,應用TDF或TAF者換用ETV,或兩種藥物聯合使用)(B1)。也可以聯合Peg-IFN-α治療(B1)。


                  推薦意見 21:

                  乙型肝炎肝硬化患者應用ETV、TDF或TAF治療24周,若HBV DNA仍可檢出(HBV DNA>20IU/ml),排除依從性和檢測誤差后,建議調整NAs治療(應用ETV者換用TDF或TAF,應用TDF或TAF者換用ETV,或兩種藥物聯合使用)(C2)。


                  推薦意見22:

                  所有接受化學治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療的患者,開始治療前均應常規篩查HBsAg、抗-HBc和/或HBV DNA(A1)。對于HBsAg和/或 HBV DNA陽性者,在開始化學治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療前至少1周、特殊情況可同時應用ETV、TDF或TAF抗病毒治療(A1)。對于HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者,若使用B淋巴細胞單克隆抗體或進行造血干細胞移植,或伴進展期肝纖維化/肝硬化,建議應用 ETV、TDF或TAF抗病毒治療(B1)。


                  推薦意見23:

                  慢性HBV感染者準備近期妊娠,或妊娠期間有抗病毒指征時,在充分溝通并知情同意后,可以使用TDF治療(B1)。如合并腎功能不全,可考慮使用TAF治療(B2)。


                  推薦意見24:

                  抗病毒治療期間意外妊娠的患者,若使用TDF治療,建議繼續妊娠;若使用ETV,可不終止妊娠,建議換用TDF治療(B1)。若應用干擾素治療,建議向孕婦和家屬充分告知風險,由其決定是否繼續妊娠。若繼續妊娠,應停用干擾素,換用TDF治療(C2)。


                  推薦意見25:

                  妊娠中晚期HBV DNA定量>2×105IU/ml,在充分溝通并知情同意的基礎上,于妊娠第24~28周開始應用TDF抗病毒治療(A1)。建議 HBeAg陽性慢性HBV感染者(免疫耐受期)母親于產后可考慮即刻或1~3個月時停藥,停藥后應至少每3個月檢測肝臟生物化學和HBV DNA等指標,直至產后6個月,發生肝炎活動者應立即啟動抗病毒治療(A2);HBeAg陽性或陰性CHB母親,在充分溝通和知情同意的基礎上,產后可繼續治療。應用TDF治療者,母乳喂養不是禁忌證(C2)。


                  推薦意見26:

                  對于進展期肝病或肝硬化患兒,無論年齡大小,均應及時進行抗病毒治療,但需考慮長期治療的安全性及耐藥問題。1歲及以上兒童可考慮普通干擾素α治療;2歲及以上兒童可選用ETV或TDF治療;5歲及以上兒童可選用 Peg-IFN-α-2a;12 歲及以上兒童可選用TAF治療(A1)。


                  推薦意見27:

                  對于HBV DNA陽性,ALT


                  推薦意見28:

                  慢性腎臟病患者、腎功能不全或接受腎臟替代治療的CHB患者,推薦ETV或TAF抗HBV治療,不建議應用ADV或TDF(B1)。對于存在腎臟損傷高危風險的CHB患者,應用任何NAs抗病毒過程中均需監測腎功能變化。已應用ADV或TDF的患者發生腎臟或骨骼疾病或存在高危風險時,建議改用ETV或TAF(B1)


                  推薦意見29:

                  HCV和HBV合并感染者應用DAA治療HCV時,若HBsAg陽性,需給予NAs治療以預防HBV再激活,DAA治療結束12周后,可考慮停止NAs治療(B2);HBsAg陰性、抗-HBc陽性者應用DAA期間,需密切監測HBV DNA和HBsAg定量,如HBsAg陽轉,建議應用NAs治療(B2)。


                  推薦意見30:

                  HBV和HIV合并感染者,建議選擇對HIV和HBV均有效的抗病毒藥物組合,同時選擇2種抗HBV活性的藥物(A1)。


                  推薦意見31:

                  HBV相關急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者,若HBsAg陽性建議應用ETV、TDF或TAF抗病毒治療(A1)。


                  推薦意見32:

                  HBV相關HCC患者,若HBsAg陽性,建議應用ETV、TDF或TAF進行抗病毒治療(A1)。


                  推薦意見33:

                  因HBV相關感染進行肝移植患者,若HBsAg陽性,建議在肝移植前開始應用ETV、TDF或TAF進行抗病毒治療(A1)。


                  總結

                  《中國慢性乙型肝炎防治指南(2022版)》倡導更積極地篩查,更積極地抗病毒治療,主要更新包括:
                  (1)更新流行病學數據,寫入WHO 2030目標;
                  (2)擴大篩查,應用高靈敏HBV DNA檢測;
                  (3)優化分期,自然史分期標準更加明確,不確定期大幅減少;
                  (4)擴大抗病毒治療,包括家族史、年齡、疾病進展風險,肝硬化患者不要求HBV DNA陽性;
                  (5)強調長期抗病毒治療的重要性,NAs停藥標準更嚴格;
                  (6)鼓勵優勢人群追求臨床治愈;
                  (7)更積極處理低病毒血癥患者,強調對1~7歲免疫耐受期兒童患者進行積極治療。

                  新版指南以更廣泛進行篩查、更積極預防和抗病毒治療為原則,為慢性乙型肝炎的預防、診斷和治療提供重要依據。


                  參考文獻:

                  中華醫學會肝病學分會,中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2022年版) [J] .中華傳染病雜志, 2023,41(1): 3-28.

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